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社会为何需要非营利性医院

作者:康华药业 日期:2017-07-22

     自2009年新医改以来,政府发文频频鼓励社会办医举办非营利性医院,但对于社会资本来说,举办非营利性医院却与其资本的逐利性所相左,致其动力不足。如何平衡社会资本的逐利性与公益性,我们需要思考现有的制度是否已经阻碍了医疗卫生行业的发展。未来,又将如何进行制度上的设计?本文将通过系列文章来为读者进行详细阐述。

  医院的发展历史
  医院(Hospital)一词来源于拉丁文“客人”,早期的医院只是可以供人避难、休息,兼有招待意图,后来逐渐演变成为收容和治疗病人的专门机构。
  我国是世界上最早设置医院的国家,周朝已开始初具雏形。《管子•入国篇》记载:“入国四旬,五行九惠之教。一曰老老,二曰慈幼,三曰恤孤,四曰养疾,五曰合独,六曰问疾,七曰通穷,八曰振困,九曰接绝。”在这九件事中,特别是慈幼、恤孤、养疾和问疾都与保健工作有着密切关系。公元前7世纪时,管仲辅助齐桓公执政,在国都建立了残废院,收容残废人,供给食宿,给予治疗,这便是我国古代医院的早期运营方式。《汉书》也有记载,在西汉年间,黄河一带瘟疫流行,汉武帝刘彻就下令在各地设置医治场所,配备医生、药物,免费为百姓治病。到了宋明时期,医院组织日趋完备,当时政府办的医院叫做“安济坊”,私人办的称“养济院”、“寿安院”,以及慈善性质的“慈幼局”等,分门别类招收和治疗病人。
  欧洲最早的医院组织,则是基督教建于罗马的医疗所,比我国晚了5个多世纪。法国的里昂和巴黎两地分别于6世纪和8世纪建立医院,英国伦敦则是7世纪才开始出现,而欧洲的第一家正式医院是建于1204年的罗马圣灵医院(Hospital of the Holy Ghost)。18世纪资产阶级大革命发生以后,医院组织从宗教中脱离出来,开始获得了新的发展。
  20世纪70年代以后,人类不但在经济上实现了快速发展,在医学科学和医疗技术方面日新月异,对医疗与健康的需求也日益增加,这些因素都促进了近代医院向现代医院的转变,并且医院的组织形态也随之发生新的变化。
  非营利组织的发展研究
  两次世界大战以后,战争给社会带来了空前的灾难和巨大浪费,引起了人们的深刻反思;此外,民族间的、地区间的、国家间的差别和矛盾继续存在,并可能激化。在此大背景下,人们发现社会中的两大部门(政府机构和私人营利机构,分别被称为第一部门和第二部门)已不能满足社会经济活动与公共需求的平衡需要。于是,社会组织形态开始蛹化,逐渐出现了第三部门——非营利性组织(也就是社会公益部门),并取得了空前发展。除了典型的慈善事业外,非营利组织的作用逐渐扩展到了教育、医疗、科研、福利、文化、艺术、环保、社会服务等多个领域。
  一种社会经济组织的存在有其内在的深刻原因,其存在必然反映了一些基本的经济动机和未被满足的社会需求,而这些机构组织以及允许其设立的法律的出现就是为了满足这种需求。
  伯顿•韦斯布罗德(Burton A. Weisbrod)指出,政府、市场和非营利部门是满足个人对于公共物品需求的,存在相互替代性关系,非营利组织在捐赠人的资助和志愿者的无偿劳动以及政府的支持下得以存在,,同时,政府和非营利组织可以在满足公众需求的背景下共同存在,是互补关系。而米亚(Meyer)认为政府提供的任何公共物品的数量和质量都是通过政治决策过程决定的,而政府对公共物品的提供倾向于反映中位选民的需求,导致了公共物品对部分选民的过度供给,同时对另外一部分选民则供给不足,即出现政府失灵。对非营利组织产生原因的研究,具有代表性的还包括汉斯曼(Hansmann)合约失灵理论(所谓“合约失灵”,是指在市场经济条件下,由于信息不对称导致仅仅依据买卖双方之间的合约(contract),难以防止商品生产者坑害消费者的机会主义行为),和莱斯特•萨拉蒙(Lester M. Salamon)“第三方管理”(the third party government)理论(非营利组织作为第三方出现,补充了政府失灵和市场失灵的职能缺位)。
  以上诸多理论的研究,表明非营利组织通过公平的竞争主体和公行的自律互律准则,能够促进公益市场的透明化,提升公益组织的效率,增进社会的文明与和谐。
  非营利组织涵盖范围之广,主要特点体现在:一是不以营利为目的。非营利组织的建立不以利润为目标,个人或单位提供资金创建非营利组织或扩大其运营规模,并不期望取得投资回报, 甚至不期望收回投资。非营利组织总体上是以宏观的社会效益为目的,而非微观的经济效益,这一点上与私人企业有着本质区别。因此,区分营利组织与非营利组织的基础就是看其有无营利动机。二是“非分配”的约束条件。非营利组织的收人、利润与财产不能分配给其员工、管理层或举办者,不能够作损益计算和盈余分配,经营活动所获得的收入和营利只能用于继续再投入。三是政府给予免税。鉴于非营利组织为公众服务的性质, 国家免除其营业所得税,有些还可免除其他地方税,如财产税等。
  非营利性医院的出现
  费城宾夕法尼亚医院(建立于1752年)、纽约医院(1771年开业)以及马萨诸塞总医院(建立于1821年)作为美国最早诞生的医院,均是有希望得到医疗照顾的居民个人出于非营利的目的自愿筹建而成,医院主要靠慈善捐赠来维持运营,向患者提供免费治疗服务。到19世纪末和20世纪初,美国非营利性医院开始诊治付费病人,并通过它们所提供的服务和便利设施积极争取这部分病人。截至今天,美国的非营利性医院已经占到全部医院数量的80%以上。
  在全球医疗卫生服务体系中,非营利性医院几乎在每个国家的卫生体系中都占据了非常重要的地位。甚至在日本、台湾等国家和地区不允许设立营利性医院。
  为什么非营利性机构在医疗卫生领域大量存在,而在其他大多数行业却很罕见?例如,非营利性饭馆、非营利性超市就非常罕见。主要在于以下两种原因:
  一是未被满足的公共物品需求的提供者。经济学家普遍认为,一定条件下完全竞争行业在经济学意义上是有效率的。经验数据也表明,竞争促进增长。由此可知,在市场失灵的时候才需要政府部门,同理,在政府失灵时,人们反而又会需求非营利性机构。医患间严重的信息不对称和外部性等因素,导致医疗服务市场失灵,无法形成一个具有竞争性和营利性的医疗服务市场,因此这时候就需要政府来提供医疗服务,但是政府往往不能提供足够的医疗服务,于是作为补充,那些最热衷于社区服务的人士开始创建非营利性医院。正是由于非营利性医院没有盈利的压力,它们可以在趋于失灵的医疗服务市场生存。
  在美国和欧洲一些国家, 医院最先是作为慈善机构而出现,主要靠捐赠维持经营,承担的主要任务也是向穷人提供服务。随着医疗保险的出现,医院才开始逐渐有了自己稳定的收入来源,而捐赠占医院收入的比例也在逐步下降。到1996年,美国非营利性医院中,捐赠收入平均只占到医院收入的约3%。
  二是对契约失灵的一种反应。肯尼斯•J•阿罗(Arrow)指出,非营利性机构盛行的原因在于鉴别保健质量的不确定性。汉斯曼(Hansmann)又进一步丰富了阿罗的观点,他认为当购买者不能轻易觉察到所购买的产品数量或质量时,非营利性部门在一种特殊的契约失灵的情形中扮演了有用的角色。而医疗服务恰恰是患者无法进行准确判断自己的需求,而且医生极易诱导患者进行消费,因此很容易导致契约失灵的情形发生。非营利性机构的盈余不可分配,在客观上其作假的激励减弱,消费者对其可信度大幅提升,需求增加,进而这个市场趋向高效。同理,非营利性医院向患者传递了“没有作假动机”的信号,使得患者与医疗服务提供者之间容易产生信任,在一定程度上克服了市场失灵。
  从信息不对称角度来说,非营利性医疗机构源于市场自我矫正市场失灵的一种机制,它的出现提高了市场效率。因此,非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主体地位,并不是决策者刻意设计出来的,而是市场的选择,是市场上“自愿交易”的结果。
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